상 담 신 청 서

사례번호

접수자

접수일

년     월      일

상담받는이

성    명

성    별

생년월일

년  월  일 (만 )세

휴 대 폰

주     소

소속/학교

신청인

성    명

연 락 처

관    계

성    별

남 / 여

오게된 경위

□ 본인  □ 가족  □ 친구  □ 학교  □ 경찰서(지구대)  □ 타 상담센터 / □ 기타(     )

가족사항

관 계

성 명

연 령

학 력

직 업

친 밀 도

동거여부

상

중

하

Y

N

상

중

하

Y

N

상

중

하

Y

N

상

중

하

Y

N

주호소문제 (V표 하세요)

■ 가 족

□ 부모/자녀간의 갈등

□ 부모간의 갈등/폭력

□ 부모의 자녀학대/방치

□ 부모 외 가족구성원간의 갈등

□ 결손/재구성가정 적응문제

□ 자녀의 패륜행위

□ 기타

■ 일탈 및 비행

□ 가출

□ 학교폭력

□ 금품갈취/절도/도벽

□ 성관련 비행

□ 비행친구와의 어울림

□ 음주/흡연/약물오남용

□ 늦은 귀가/잦은 외박

■ 학업 및 진로

□ 학업흥미/동기부족

□ 학교생활 부적응

□ 주의산만/집중력부족

□ 시험불안/학업스트레스

□ 학습능력 부족

□ 무단결석/등교거부

□ 진로의식 부족

□ 진로정보 탐색

□ 진로변경 및 전환

□ 해외/귀국 청소년 부적응

□ 기타

■ 성

□ 성지식/정보 부족

□ 성욕구/성충동(자위행위)

□ 임신/피임/낙태

□ 성정체감/이상성행동

□ 성병/성매매

□ 성폭력/근친

□ 기타

■ 대인관계

□ 따돌림 및 왕따

□ 친구관계

□  이성교제

□ 부모 외 어른과의 관계

□ 교사와의 관계

□ 기타

■ 성격

□ 소극적/과민한 성격

□ 충동적/공격적 성격

□ 의존적/우유부단한 성격

□ 자기중심적/독단적 성격

□ 완벽성향/경직된 성격

□ 편집적 성격

□ 기타

■ 정신건강

□ 우울/위축

□ 반항성 및 품행성 문제

□ 강박/불안

□ 충동(분노)조절 문제

□ 주의산만 과잉행동

□ 신체화문제

□ 식습관/수면 문제

□ 발달문제/틱

□ 정신분열 및 정신증적 문제

□ 자해/자살 문제

□ 기타

■ 컴퓨터/인터넷 사용

□ 게임 과다

□ 채팅/쇼핑 과다

□ 사이버범죄/음란물 과다

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년          월         일

내담자(보호자) :                     (서명)

당진시청소년상담복지센터 귀하